Εντολές Εργαστηριακών Εξετάσεων – Πλατφόρμα ‘Order-Entry’

Εντολές Εργαστηριακών Εξετάσεων - Πλατφόρμα 'Order-Entry'

 

Εντολές Εργαστηριακών Εξετάσεων ‘Order-Entry’

 

Ο ακριβής και αποτελεσματικός εργαστηριακός έλεγχος των ασθενών, είναι ένα κρίσιμο στοιχείο της ποιότητας περίθαλψης των ασθενών.
Η διαδικασία αποτελείται από πολλά βήματα, αρχίζοντας με την επιλογή των αναγκαίων εξετάσεων μέσω των εντολών Εργαστηριακών Εξετάσεων, ακολουθούμενων από τη συλλογή του δείγματος και τη μεταφορά, επεξεργασία και ανάλυση και τέλος τον προσδιορισμό των αποτελεσμάτων την έκθεση και την τελική ερμηνεία.
Λάθη ή ανεπάρκειες σε κάθε στάδιο της αλυσίδας αυτής μπορούν να υπονομεύσουν την διαδικασία και να οδηγήσουν σε μία μη αποτελεσματική εκτίμηση του ασθενή.
Σήμερα οι εργαστηριακές διαδικασίες εκτελούνται με ασφαλή τρόπο, σύμφωνα με τα πρωτόκολλα, τις διαδικασίες πιστοποίησης και των ‘καλών πρακτικών’. Ωστόσο η επιλογή των εξετάσεων που αποτελεί το πρώτο βήμα, επαφίεται αποκλειστικά στους κλινικούς ιατρούς.

Οι κλινικοί γιατροί αντιμετωπίζουν αρκετές προκλήσεις, ίσως η πιο σημαντική από τις οποίες είναι ότι η λίστα με τις διαθέσιμες εξετάσεις έχει επεκταθεί, τόσο σε αριθμό όσο και την πολυπλοκότητα, ιδιαίτερα με τις νέες μοριακές αναλύσεις. Επιπλέον η χρονική πίεση που υφίστανται για την έγκαιρη διάγνωση είναι ένας ακόμη παράγοντας που οδηγεί στην διόγκωση των παραγγελλόμενων εξετάσεων.

Επιπλέον δεν είναι αναμενόμενο να είναι όλοι οι κλινικοί ιατροί ενήμεροι με κάθε πολύπλοκο τεστ και διαγνωστικό πρωτόκολλο, έξω από την ειδικότητά τους. Πολλές φορές δεν είναι εφικτό να σταθμίσουν ποιες εξετάσεις πρέπει να παραγγείλουν από ένα προφίλ εξετάσεων με πολλαπλές εξετάσεις εκ των οποίων κάποιες πιθανότατα είναι αχρείαστες για την διάγνωση.
Ακόμα είναι πιθανό ένας κλινικός ιατρός να μην αιτηθεί τις κατάλληλες εξετάσεις, γεγονός που τελικά οδηγεί σε καθυστερημένη ή εσφαλμένη διάγνωση.

Εντολές Εργαστηριακών Εξετάσεων 'Order-Entry'
Ηλεκτρονικά συστήματα που επιτρέπουν στους φορείς παροχής υπηρεσιών υγείας την απευθείας παραγγελία εξετάσεων προς τα κατάλληλα εργαστήρια, γνωστά και ως συστήματα Ηλεκτρονικής Παραγγελίας ή Συνταγογράφησης, μπορεί να αποτελέσουν ένα βασικό μοχλό για τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας των εργαστηριακών εξετάσεων και της φροντίδας των ασθενών.
Μία εξειδικευμένη εφαρμογή όπως η Πλατφόρμα ‘Order-Entry’ Εντολών Εργαστηριακών Εξετάσεων, βοηθά άμεσα να ξεπεραστούν πολλά από τα προαναφερθέντα προβλήματα στην επιλογή των κατάλληλων εξετάσεων. Στο παρόν, παρουσιάζεται μια επισκόπηση των συστημάτων παραγγελιών που ονομάζονται CPOE (Computerised Providers Order Entry), συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών χαρακτηριστικών του εξειδικευμένου αυτού συστήματος. Αναλύονται τα αποδεδειγμένα οφέλη καθώς και οι στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για την επίτευξη αυτών των οφελών. Η παρουσίαση αυτή βασίζεται σε ένα συνδυασμό της εμπειρίας μας με την εφαρμογή και τη χρήση των συστημάτων CPOE και σε ταυτόχρονη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Αντιπροσωπευτικές μελέτες αναφέρονται προκειμένου να τονίσουν ή να υποστηρίξουν βασικές έννοιες και να παρέχουν παραδείγματα των στρατηγικών και των παροχών ενός συστήματος παραγγελιών.

Ηλεκτρονικά Συστήματα Παραγγελιών

Η ηλεκτρονική παραγγελία αναφέρεται σε ένα ευρύ σύστημα υπολογιστών που επιτρέπει στους κλινικούς ιατρούς να παραγγείλουν εργαστηριακές εξετάσεις, ακτινολογικές Ιστολογικές και κυτταρολογικές, διασταυρώσεις μονάδων τράπεζας αίματος προς χορήγηση σε ασθενή, φαρμακευτικές αγωγές και άλλα αιτήματα. Ένα αναπτυγμένο – εξειδικευμένο σύστημα διαφέρει από ένα απλό ηλεκτρονικό σύστημα παραγγελιών εξετάσεων, όπου ένας διαπιστευμένος χρήστης μπορεί να παραγγείλει όποιες και όσες εξετάσεις, ακόμη και αν ο χρήστης δεν είναι ο θεράπων ιατρός αλλά βοηθός ή γραμματέας.

Διαμόρφωση του Συστήματος Ηλεκτρονικής Παραγγελίας

Υπάρχει ευρεία διαφοροποίηση στα χαρακτηριστικά και τις δυνατότητες των CPOE συστημάτων. Ένα βασικό στοιχείο που χαρακτηρίζει την χρησιμότητα και την λειτουργικότητα ενός συστήματος είναι η ικανότητά του να επικοινωνεί με άλλα πληροφοριακά συστήματα ή υποσυστήματα. Το CPOE πρέπει να διαθέτει διεπαφές ώστε να είναι ενήμερο με τα τρέχοντα στοιχεία του ασθενούς και τα στοιχεία της επίσκεψής του.
Επιπρόσθετα ένα CPOE σύστημα πρέπει υποχρεωτικά να επικοινωνεί με το Πληροφοριακό Σύστημα Εργαστηρίων. Το εργαστηριακό σύστημα είναι υπεύθυνο για την διαχείριση των εργαστηριακών πληροφοριών και παίζει κρίσιμο ρόλο στο συντονισμό της εργαστηριακής ροής εργασίας. Ένα CPOE σύστημα που έχει διεπαφή με το εργαστηριακό σύστημα λέγεται ότι έχει επικοινωνία παραγγελιών. Παρακάτω παρατίθενται τα χαρακτηριστικά και η ροή εργασίας κάτω από το πρίσμα του αν υπάρχει ή όχι διασύνδεση του CPOE με το εργαστηριακό σύστημα.

CPOE χωρίς διασύνδεση με το Εργαστηριακό Σύστημα

Οι λειτουργικές μονάδες (modules) του CPOE μπορούν να έχουν κατασκευασθεί χωρίς επικοινωνία με το εργαστηριακό σύστημα, προσφέροντας βιβλιογραφικές πληροφορίες εξετάσεων. Οι χρήστες μπορούν να εισαγάγουν εντολές εξετάσεων αλλά χωρίς αυτές να παραδίδονται και να ενημερώνουν ηλεκτρονικά το εργαστηριακό σύστημα. Οι παραγγελόμενες εξετάσεις συμπληρώνονται σε χειρόγραφο έντυπο. Χειρόγραφες είναι επίσης και οι ετικέτες των δειγμάτων. Ακόμη και αν το παραπεμπτικό και η ετικέτα εκτυπώνονται από το CPOE η μη επικοινωνία απαιτεί εισαγωγή των εξετάσεων στο εργαστηριακό σύστημα κατάλληλη αρίθμησή τους και επανεκτύπωση ετικέτας με γραμμωτό κώδικα για την αναγνώριση του φιαλιδίου και την περαιτέρω διαδικασία.
Η μεθοδολογία αυτή έχει πολλά μειονεκτήματα. Η χρήση των χειρόγραφων και των πρόσθετων βημάτων επισύρει αυξημένο κίνδυνο λαθών, δεν επιτρέπει ελέγχους των δειγμάτων για διπλοκαταχωρήσεις εξετάσεων δεν μπορεί να υπολογισθεί ο ελάχιστος όγκος αιμοληψίας. Τέλος αυξάνει σημαντικά το έργο των εμπλεκομένων και τον συνολικό χρόνο μέχρι την παράδοση των αποτελεσμάτων. Η μεθοδολογία αυτή καλύτερα να αποφεύγεται.

CPOE διασυνδεδεμένο με το Εργαστηριακό Σύστημα

Η ικανότητα επικοινωνίας της πλατφόρμας CPOE με το Εργαστηριακό Σύστημα επιτρέπει να εισαχθούν ηλεκτρονικά στο εργαστήριο οι παραγγελθείσες εξετάσεις. Τυπικά αυτό επιτυγχάνεται με την χρήση μηνυμάτων του διεθνούς πρωτοκόλλου Health Level 7 (HL7). Η τυποποίηση HL7 χρησιμοποιείται ευρέως στην πληροφορική Υγείας προκειμένου να επιτυγχάνεται η διασύνδεση πληροφοριακών συστημάτων μεταξύ τους.
Η μέθοδος αυτή είναι εξαιρετικά αποτελεσματικότερη σε σύγκριση με CPOE χωρίς επικοινωνία με το εργαστηριακό σύστημα.

Εντολέςε Εργαστηριακών Εξετάσεων - Πλατφόρμα 'Order-Entry'

• Δημιουργεί εγγραφή παραγγελίας χωρίς ανάγκη επανεισαγωγής της στα εργαστήρια.
• Εκτυπώνει την οριστική ετικέτα bar-code με την τελική αρίθμηση δείγματος αποφεύγοντας την επανεκτύπωση – επαναρίθμηση του δείγματος στα εργαστήρια.
• Η ετικέτα παράγεται και εκτυπώνεται πλησίον του χώρου αιμοληψίας ακόμη και με φορητή συσκευή εκτύπωσης bar-code.
• Καταγράφεται η πραγματική ώρα παραγγελίας και αιμοληψίας αυτόματα.
• Τα δείγματα παραλαμβάνονται από το εργαστήριο με ανάγνωση του bar-code καταγράφοντας την ώρα παραλαβής και χωρίς καμία πρόσθετη εργασία του προσωπικού.
Συμπερασματικά αποφεύγοντας τα μη αυτόματα βήματα η διαδικασία των παραγγελιών με επικοινωνία εξαλείφει τις πιθανότητες λανθασμένων ενεργειών.

Διασύνδεση με τον Ιατρικό Φάκελο

Τα συστήματα CPOE πρέπει να έχουν διεπαφή με τον Ηλεκτρονικό Φάκελο. Η επικοινωνία είναι ουσιώδης ώστε κατά την διάρκεια της παραγγελίας εξετάσεων να εμφανίζονται στον παραγγέλοντα ιατρό κλινικές πληροφορίες, υποβοηθώντας το αίτημα εκτέλεσης εξετάσεων. Επιπλέον η επικοινωνία είναι απαραίτητη εφόσον διατίθεται σύστημα DSS προκειμένου να υπάρχει επεξεργασία των πληροφοριών για την υποβοήθηση στην λήψη απόφασης.

Πλεονεκτήματα χρήσης CPOE

Ένα κύριο πλεονέκτημα της CPOE είναι ότι παρέχει μια πλατφόρμα για τον εξορθολογισμό της ροής εργασίας, την τυποποίηση των παραγγελιών εργαστηριακών εξετάσεων την τήρηση των κατευθυντήριων γραμμών, και την παραγωγή ειδοποιήσεων υποστήριξης αποφάσεων. Η επίδραση της χρήσης CPOE έχει δειχθεί με διάφορες μετρήσεις όπως ο χρόνος ολοκλήρωσης, η αποφυγή σφαλμάτων, και η αξιοποίηση των πόρων. Αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει τις βελτιώσεις στον χρόνο ολοκλήρωσης των εξετάσεων. Για παράδειγμα, μελέτη των Thompson et al., διαπίστωσε ότι μετά την εφαρμογή της CPOE στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου, ο μέσος χρόνος από την παραγγελία ως την παράδοση εξετάσεων stat μειώθηκε από ένα μέσο όρο 148 λεπτά σε 74 λεπτά. Μετά την εφαρμογή CPOE σε νοσοκομείο του Ηνωμένου Βασιλείου, (Nightingale et al.), όχι μόνο βρέθηκε μείωση του όγκου των εξετάσεων και του συνολικού κόστους του εργαστηρίου, αλλά επίσης μια αύξηση στην επιλογή των ενδεικνυόμενων εξετάσεων σε δέκα εξετάσεις που προηγουμένως υποχρησιμοποιούντο. Αυτή η μελέτη παραθέτει ενδείξεις ότι το σύστημα CPOE δεν μειώνει απλά την παραγγελία εξετάσεων, αλλά βελτιώνει και την αποδοτικότητα των επιλεγόμενων εξετάσεων. Στη μελέτη των Hwang et al., που περιελάμβανε τόσο τις παραγγελίες φαρμάκων όσο και εργαστηριακών εξετάσεων εμφανίζεται ότι μειώθηκαν οι επείγουσες (stat) παραγγελίες και κυρίως ότι οι ασθενείς είχαν μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο μετά την εφαρμογή του συστήματος CPOE.
Οι συγκεκριμένες στρατηγικές CPOE που μπορεί να είναι υπεύθυνες για τις αναφερόμενες βελτιώσεις εξετάζεται παρακάτω.

Οφέλη χρήσης συστήματος CPOE

· Μείωση του χρόνου ολοκλήρωσης των εξετάσεων
· Μειωμένος αριθμός από σφάλματα μεταγραφής
· Μειωμένος νοσηλευτικός χρόνος συνταγογράφησης
· Μειωμένες ενδοεργαστηριακές διαδικασίες λόγω αυτοματισμού
· Εξάλειψη των προτυπωμένων εντύπων εντολών
· Μειωμένος όγκος αμφισβητήσιμων εντολών και εξετάσεων
· Μείωση των περιττών εξετάσεων
· Βελτίωση στην αξιοποίηση των εξετάσεων
· Βελτίωση στην συμμόρφωσης με τις κατευθυντήριες γραμμές του εργαστηρίου
· Αύξηση δυνατότητας δημιουργίας και επέκτασης κλινικών προτύπων.

 

Στρατηγική για βελτιστοποίηση των παραγγελιών εξετάσεων

 
· Χρήση πρωτοκόλλων παραγγελιών στο CPOE
· Εμφάνιση ειδοποιήσεων για παραγγελίες με περιττές εξετάσεις
· Ειδοποιήσεις για ελαχιστοποίηση των επαναλαμβανόμενων εξετάσεων
· Εμφάνιση προηγούμενων αποτελεσμάτων της παραγγελόμενης εξέτασης
· Ενσωμάτωση οδηγιών στις οθόνες παραγγελίας του συστήματος CPOE
· Βελτίωση των διαδικασιών αναζήτησης – προσδιορισμού εξέτασης προς παραγγελίαselection
· Ειδοποιήσεις για εξετάσεις που περιλαμβάνονται ως φυσική συνέπεια των παραγγελόμενων
· Εμφάνιση του κόστους εξέτασης για τις κοστοβόρες εξετάσεις
· Διαχωρισμό πάνελ στις εξετάσεις που το αποτελούν για παραγγελία μία-μία.

Διαφοροποίηση της οθόνης παραγγελιών εξετάσεων

Ένας απλός αλλά βασικός κι αποδοτικός τρόπος παρέμβασης για την βελτίωση των παραγγελιών είναι η αλλαγή των οθονών παραγγελιών του συστήματος.
Οι συχνά χρησιμοποιούμενες κατάλληλες εξετάσεις πρέπει να έχουν εύκολη και γρήγορη επιλογή ενώ εξετάσεις ειδικές και σπάνια χρησιμοποιούμενες να υπόκεινται σε μεγαλύτερη δυσκολία επιλογής κατά την παραγγελία. Άλλη μία στρατηγική που έχει απόδοση είναι ο διαχωρισμός ορισμένων πάνελ στις εξατομικευμένες εξετάσεις ώστε να επιλεγονται κάθε μία ξεχωριστά αντί του συνολικού πάνελ. Μελέτη των Neilson et al., έδειξε ότι ο συνδυασμός χρονικών περιορισμών παραγγελίας εξέτασης ταυτόχρονα με την κατάργηση του μεταβολικού πάνελ και ανάλυσή του στις επι μέρους εξετάσεις, επέφερε μείωση 51% στις εξετάσεις του πάνελ.

Επαναλαμβανόμενες Παραγγελίες

Κατάχρηση παραγγελιών για ενδονοσοκομειακές εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να συμβεί λόγω των παραγγελιών τύπου «επαναλαμβανόμενη ή «μέχρι να διακοπεί». Συστήματα που επιτρέπουν την εισαγωγή επαναλαμβανόμενων παραγγελιών μπορούν να διευκολύνουν την κατάχρηση. Οι κλινικοί γιατροί μπορούν να τοποθετήσουν επαναλαμβανόμενες παραγγελίες (π.χ. CBC και ηλεκτρολυτών κάθε πρωί έως να διακοπούν με νέα εντολή), αλλά μπορεί να μην προβούν σε ακύρωση όταν η εξέταση δεν είναι πλέον κλινικά απαραίτητη. Για να περιοριστεί η κατάχρηση αυτού του τύπου το Vanderbilt University Hospital έχει εφαρμόσει σύστημα CPOE με ειδοποίηση των κλινικών ιατρών για επαναλαμβανόμενη παραγγελία έως 72 ώρες. Με την ενεργοποίηση παρατηρήθηκε μείωση κατά 24% των παραγγελιών στο προφίλ. Θεωρούμε δεδομένο ότι η μεταβολή του τρόπου και των κανόνων περιορισμού παραγγελιών απαιτούν σημαντικό διοικητικό έργο για την θεσμοθέτησή τους.

Η θέσπιση προτύπων – πρωτοκόλλων

Στις περισσότερες υλοποιήσεις CPOE, τα πρότυπα διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην τυποποίηση της φροντίδας του ασθενούς μέσω της τήρησης των κλινικών κατευθυντήριων γραμμών. Τα Πρότυπα συνήθως αποτελούνται από ένα ολοκληρωμένο σετ παραγγελιών που περιλαμβάνει τις εργαστηριακές και άλλες εντολές κατάλληλες για την διάγνωση του ασθενούς, τα φάρμακα, εντολές ειδικής διατροφής και οδηγίες νοσηλείας.
Για παράδειγμα, ένα πρότυπο για έμφραγμα μυοκαρδίου μπορεί να περιλαμβάνουν ειδικές διαιτητικές παραγγελίες (π.χ. δίαιτα χαμηλή σε αλάτι), εργαστηριακό έλεγχο (π.χ. σειρά εξετάσεων τροπονίνης), εντολές χορήγησης φαρμακευτικής αγωγής (π.χ. ασπιρίνη, β-blockers), και τις οδηγίες νοσηλείας. Την ώρα της παραγγελίας για έναν συγκεκριμένο ασθενή, οι κλινικοί γιατροί μπορούν να ξεκινήσουν με τις οδηγίες του προτύπου και στη συνέχεια να κάνουν μεταβολές για την αντιμετώπιση των ειδικών κλινικών συνθηκών του ασθενούς. Ένα άλλο πλεονέκτημα της χρήσης προτύπων CPOE είναι ότι όταν αλλάζουν οι κλινικές οδηγίες, τα πρότυπα μπορούν εύκολα να ενημερωθούν και η αλλαγή στην κατευθυντήρια γραμμή να είναι αμέσως εμφανής σε όλους τους παραγγέλοντες.

Μηνύματα ειδοποιήσεων κατά την παραγγελία

Η ύπαρξη ενημέρωσης των κλινικών ιατρών κατά την διάρκεια της παραγγελίας σχετικά με τις κατευθυντήριες γραμμές και η παρακολούθηση των αποκλίσεων από τις οδηγίες, βοηθά στην τήρηση των οδηγιών. Για παράδειγμα, αναφέρεται η παραγγελία μονάδων αίματος για μετάγγιση. Κατά την παραγγελία ερυθρών αιμοσφαιρίων, οι κλινικοί ιατροί καλούνται να προσδιορίσουν ενδείξεις που αφορούν την ηλικία, τον αιματοκρίτη, και την κατάσταση του άγχους του ασθενούς. Οι παραγγελίες που δεν πληρούν τις κατευθυντήριες γραμμές επισημαίνονται από το μηχανογραφικό σύστημα. Το προσωπικό των υπηρεσιών μετάγγισης ενημερώνεται ώστε να ελέγξει την παραγγελία ερχόμενο σε απευθείας επαφή με τον παραγγέλοντα κλινικό ιατρό.

Εμφάνιση κόστους ακριβών εξετάσεων

Σε πολλές μελέτες αναφέρεται η επίδραση στην μείωση των παραγγελιών εξετάσεων όταν το σύστημα CPOE εμφανίζει το κόστος των εξετάσεων. Σε παραγγελίες εξωτερικών ιατρείων παρατηρήθηκε μείωση κατά 14% ενώ σε Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο σημειώθηκε μείωση 4.5% απλώς και μόνο με την αναφορά του κόστους της εξέτασης κατά την διάρκεια της διαδικασίας παραγγελίας.

Αναζήτηση εξετάσεων

Η επιλογή των εξετάσεων για τον προσδιορισμό της τελικής διάγνωσης των ασθενών είναι ένα πολύπλοκο και ουσιώδες θέμα. Το CPOE σύστημα δεν πρέπει να προσφέρει εισαγωγή εξετάσεων με απλή καταγραφή των ονομάτων τους προσομοιώνοντας το χειρογραφικό σύστημα συνταγολόγησης. Αντιθέτως πρέπει να περιέχει το σύνολο των εκτελούμενων εξετάσεων από όλα τα εργαστηριακά τμήματα εμφανίζοντας δυνατότητα αναζήτησης με πολλαπλές μορφές επιλογής. Η αναζήτηση των εξετάσεων πρέπει να προσφέρει εύρεση βάσει του ονόματος της εξέτασης, των συνωνύμων, των συντομογραφιών ακόμη και βάσει της πιθανολογούμενης – ελεγχόμενης ασθένειας. Η διαδικασία της αναζήτησης γίνεται πολύ ευκολότερη και φιλική στον ιατρό όταν δεν τον υποχρεώνει να προσδιορίσει ο ίδιος την επακριβή ονοματολογία της προς αναζήτηση εξέτασης. Επιπλέον ο επακριβής προσδιορισμός της εξέτασης δίνει στο CPOE σύστημα τη δυνατότητα ελέγχου της παραγγελλόμενης εξέτασης βάσει των προσδιορισμένων κανόνων, για τελική αποδοχή ή απόρριψη.

Προσθήκες εξετάσεων σε μία παραγγελία

Σε πολλές περιπτώσεις οι ιατροί ζητούν πρόσθετες εξετάσεις σε δείγματα ασθενών, μετά την έκδοση των αποτελεσμάτων ως αποτέλεσμα της αρχικής τους παραγγελίας. Η διαδικασία αυτή γίνεται με προφορική επικοινωνία του ιατρού με το εργαστήριο, προκειμένου να προστεθούν νέες εξετάσεις στο δείγμα (add-on tests). Τα περισσότερα συστήματα παραγγελιών δεν υποστηρίζουν τη προσθήκη εξετάσεων δεδομένου ότι η προσθήκη δεν ακολουθεί την ίδια ροή εργασίας των αρχικών παραγγελιών. Συστήματα που υποστηρίζουν τις προσθήκες ως επέκταση της αρχικής παραγγελίας προσφέρουν πολλά πρόσθετη οφέλη τόσο στην αξιοπιστία των διαδικασιών όσο και στην ταχύτητα και ποιότητα της φροντίδας των ασθενών.

Σύστημα Υποστήριξης Κλινικών Αποφάσεων (CDSS)

cdss - Orders for Clinical Laboratory - CPOE

Πολλά από τα χαρακτηριστικά και τα πλεονεκτήματα των συστημάτων CPOE περιγράφεται μέχρι στιγμής περιλαμβάνουν την παροχή γενικών πληροφοριών ή συμβουλών σχετικών με τις διαγνωστικές εξετάσεις. Ο στόχος είναι να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς για βελτίωση των πρακτικών παραγγελίας. Ωστόσο, αυτά τα συστήματα δεν παρέχουν εξειδικευμένες συμβουλές επί της περίπτωσης συγκεκριμένου ασθενούς. Η βιβλιογραφία ποικίλλει κατά τη χρήση του όρου «σύστημα υποστήριξης κλινικών αποφάσεων» (CDSS). Παρόλα αυτά ως CDSS θεωρείται το σύστημα εκείνο που ενσωματώνοντας πολλαπλές πηγές δεδομένων ώστε να προσφέρει στους κλινικούς ιατρούς συμβουλές σχετικές με τις εξετάσεις – θεραπεία εξειδικευμένες επί της περίπτωσης κάθε ασθενούς, ελέγχοντας το ιστορικό των εξετάσεών τους, τις διαγνώσεις και γενικότερα την πορεία τους.
Για την παροχή συμβουλών εξετάσεων σε συγκεκριμένο ασθενή, το σύστημα CPOE πρέπει να έχει σε πραγματικό χρόνο, άμεση ηλεκτρονική πρόσβαση στα δεδομένα των ασθενών, τα οποία περιλαμβάνουν τα αποτελέσματα εξετάσεων. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μιας διεπαφής ανάμεσα στο σύστημα CPOE και αποθετήριο κλινικών δεδομένων. Τα συστήματα CPOE με CDSS συνήθως αλληλεπιδρούν με τους χρήστες μέσω μηνυμάτων ειδοποίησης που προκαλούνται από διάφορους κανόνες, όπως περιγράφεται παρακάτω.

Μηνύματα – Ειδοποιήσεις από το CPOE

Οι ειδοποίηση είναι μια κοινή μέθοδος που χρησιμοποιούν τα συστήματα CPOE για να αλληλεπιδράσουν με τους χρήστες. Συνήθως είναι μηνύματα τύπου «pop-up» που εμφανίζονται στους κλινικούς ιατρούς κατά τη στιγμή της εισαγωγής παραγγελίας εξετάσεων.
Τα μηνύματα διαχωρίζονται σε ενημερωτικά και παρεμβατικά. Τα μεν ενημερωτικά παρουσιάζουν στον παραγγέλοντα ιατρό μία σχετική πληροφορία που αφορά απλά την ενημέρωσή του και επιτρέπουν την συνέχιση της παραγγελίας χωρίς άλλη παρέμβαση. Αντίθετα τα παρεμβατικά μετά την ενημέρωση ότι η εισαγόμενη παραγγελία καταστρατηγεί ένα συγκεκριμένο κανόνα που έχει θεσπίσει ο Φορέας Υγείας, στη συνέχεια απαιτούν είτε πρόσθετες ενέργειες από τον παραγγέλοντα είτε απαγορεύουν την εισαγωγή της συγκεκριμένης εξέτασης της παραγγελίας, είτε ζητούν ‘πιστοποίηση’ για την υπέρβαση.
Οι ειδοποιήσεις που διακόπτουν την παραγγελία καταναλώνουν κλινικό χρόνο και πρέπει να χρησιμοποιούνται με φειδώ. Μια στρατηγική είναι οι ειδοποιήσεις αυτές να ζητούν παρέμβαση μόνο για τα πιο κρίσιμα ζητήματα και χρησιμοποιούν ενημερωτικά μόνο μηνύματα για λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις. Οι σχεδιαστές των συστημάτων CPOE πρέπει επίσης να έχουν πάντα υπόψη τους την έννοια «Κόπωση από ειδοποήσεις». Αυτή η σχεδίαση των πιο εξελιγμένων συστημάτων υποστήριξης βοηθά άμεσα στην αποφυγή του φαινομένου της κόπωσης και στην επίτευξη της αποδοχής του συστήματος.

Πλεονάζουσες παραγγελίες εξετάσεων

Παρόλο που δεν υπάρχει κανένας τυποποιημένος ορισμός για «πλεονάζουσες περιττές εξετάσεις,» η έκφραση χρησιμοποιείται ως αναφορά στο ποσοστό των αιτήσεων εξετάσεων που ακυρώνονται από τους κλινικούς γιατρούς όταν γνωρίζουν εκ των προτέρων τα αποτελέσματα της συγκεκριμένης εξέτασης από το ιστορικό του ασθενούς. Έχει υπολογιστεί ότι η εξάλειψη των πλεοναζουσών εξετάσεων θα μπορούσε να μειώσει το κόστος των εργαστηριακών εξετάσεων των ΗΠΑ κατά 5 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως.
Τα συστήματα CPOE πρέπει να προειδοποιούν τον παραγγέλοντα, όταν ένα συγκεκριμένο τεστ έχει ήδη παραγγελθεί πρόσφατα και να τον ενημερώνουν για το αποτέλεσμα της μέτρησης. Αποτέλεσμα είναι η κατάργηση της παραγγελίας της συγκεκριμένης εξέτασης. Επιπλέον ένα εξελιγμένο σύστημα CDSS λαμβάνοντας υπόψη το πρόσφατο αποτέλεσμα μιας εξέτασης μπορεί να προστατέψει την παραγγελία όχι μόνο από την επανάληψη της συγκεκριμένης αλλά και από την παραγγελία άλλων συναφών. Για παράδειγμα κατά την παραγγελία εξετάσεων αξιολόγησης έλλειψης σιδήρου αν το CDSS βρεί στο ιστορικό του ασθενούς πρόσφατη εξέταση CBC με φυσιολογικές τιμές μπορεί να ενημερώσει τον παραγγέλοντα θεωρώντας ότι ο ασθενής θα ήταν απίθανο να ωφεληθεί από μια αξιολόγηση για ανεπάρκεια σιδήρου.
Μελέτη των Bates et al., που διερεύνησε την ακύρωση παραγγελιών από τους ίδιους τους παραγγέλοντες ιατρούς όταν το CPOE σύστημα ειδοποίησε για εν-δυνάμει πλεονάζουσα εξέταση επιτρέποντάς τους να ακυρώσουν εθελοντικά ή να παρακάμψουν τις ειδοποιήσεις, υπήρξε ακύρωση σε ποσοστό 69%. Ομοίως, μελέτη των Chen et al., έδειξε μείωση 19,5% σε αντιεπιληπτικά δοκιμές παρακολούθησης μετά την εφαρμογή CPOE που ειδοποίησε τους κλινικούς ιατρούς περί περιττών εξετάσεων και ακολούθως εμφάνισε τις θεσπισμένες κατευθυντήριες γραμμές.

Ειδοποιήσεις για ‘συνεπακόλουθες’ εντολές εξετάσεων

Τοποθετώντας μια παραγγελία οι κλινικοί ιατροί συχνά οδηγούνται σε εισαγωγή νέας παραγγελίας. Οι παραγγελίες που επιβάλλονται από άλλες εντολές ονομάζονται ‘συνεπακόλουθες’. Ένα παράδειγμα είναι ο έλεγχος των επιπέδων γενταμυκίνης όταν παραγγέλλεται αντιβίωση γενταμυκίνης.
Παράδειγμα για την επίδραση των ειδοποιήσεων για συνεπακόλουθες παραγγελίες αναφέρεται στη μελέτη των Overhage et al.
Σε σύστημα CPOE που πρότεινε συνεπακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις με βάση την εντολή για φάρμακα, επιτρέποντας στο ιατρό να αποδεχθεί, να τροποποιήσει ή να απορρίψει τη πρόταση, όπως μερικής θρομβοπλαστίνης και αιμοπετάλια κατά την παραγγελία ηπαρίνης, γλυκόζη κατά την παραγγελία ινσουλίνης και κρεατινίνης και επίπεδα του αντιβιοτικού κατά την παραγγελία αντιβιοτικού. Το ποσοστό των συνεπακόλουθων εντολών ήταν σημαντικά υψηλότερο στην ομάδα που χρησιμοποιούσε το CPOE -CDSS με λήψη μηνυμάτων ειδοποίησης για συνεπακόλουθες παραγγελίες.

Έμπειρα συστήματα και Εντολές Εργαστηριακών Εξετάσεων

Οι δυνατότητες των προηγμένων συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων σχετικά με τις εργαστηριακές εξετάσεις έχουν αποδειχθεί από την ικανότητα των έμπειρων συστημάτων στη βελτίωση της διαγνωστικής προσέγγισης. Οι Smith και McNeely περιγράφουν ένα Συμβουλευτικό Εργαστηριακό Σύστημα “Laboratory Advisory System (LAS), ως ένα διαδραστικό εμπειρογνώμον σύστημα που παρέχει συστάσεις για την επιλογή των αναγκαίων εξετάσεων συγκεκριμένου ασθενούς, αφού λάβει υπόψη του τα μέχρι τώρα στοιχεία που αφορούν στον ασθενή. Οι κλινικοί γιατροί είναι πάντα σε θέση να αποδεχθούν ή να απορρίψουν κάθε σύσταση. Η χρήση του Συμβουλευτικού Συστήματος ελέγχθηκε σε ιδιωτικό ιατρείο με έξι ιατρούς και παρατηρήθηκε μειωμένο κόστος εξετάσεων, μειωμένος χρόνος για τη διάγνωση, με ταυτόχρονη προώθηση της καθιέρωσης κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με τις αναγκαίες εξετάσεις.

Διαχείριση γνώσης

Όταν κατά την παραγγελία μιας εξέτασης εμφανίζονται σχετικές με αυτήν πληροφορίες, παρατηρείται μια ισχυρή επίδραση σχετικά με το εάν τελικά η εξέταση θα παραγγελθεί ή όχι. Οι πληροφορίες θα πρέπει να περιλαμβάνουν ενδείξεις, κατευθυντήριες γραμμές, χρόνο παράδοσης, το κόστος και τις τυχούσες εναλλακτικές λύσεις. Έτσι, για κάθε τεστ που μπορεί να παραγγελθεί υπάρχει ανάγκη να διατηρείται ένα σύνολο δεδομένων που πρέπει να συντηρείται και να μπορεί να εμφανισθεί στον παραγγέλλοντα ιατρό για κάθε παραγγελλόμενη εξέταση.
Με τη συνεχή πρόοδο της ηλεκτρονική διασύνδεση των συστημάτων, δημιουργείται αυξημένη ανάγκη η εφαρμογή CPOE να είναι σε άμεση σύνδεση και συγχρονισμό με το LIS. Ο συγχρονισμός είναι ενίοτε δύσκολος, δεδομένου ότι η υπεύθυνη ομάδα για το σύστημα CPOE είναι συχνά εκτός του τομέα της Παθολογίας και έχει πολλές άλλες προτεραιότητες και τους περιορισμένους πόρους.
Η ανάπτυξη ενός συστήματος διαχείρισης της γνώσης που χρησιμεύει ως αποθήκη πληροφοριών σχετικών με τις εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να προσφέρει μια λύση για τις προαναφερθείσες προκλήσεις. Χρησιμεύει ως μόνιμη τράπεζα γνώσης που παραμένει ακόμα και όταν μεμονωμένα μέλη του προσωπικού αλλάζουν ρόλους ή να μετακινούνται σε άλλες εγκαταστάσεις. Εκτός από CPOE, πολλές άλλες κλινικές εφαρμογές χρησιμοποιούν εργαστηριακά δεδομένα και μπορούν να επωφεληθούν από το να έχουν ένα αποθετήριο γνώσης. Για παράδειγμα, ένα online Laboratory Handbook μπορεί να δημιουργηθεί από το ίδιο σύστημα διαχείρισης της γνώσης που χρησιμοποιείται για το CPOE.

Πεδίο εφαρμογής των συστημάτων CPOE

Τα συστήματα CPOE πιο συχνά αναπτύσσονται στο νοσοκομείο και στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Συμπεριλαμβάνουν τις εργαστηριακές εξετάσεις από τις περισσότερες κλινικές περιοχές όπως χημείας, αιματολογίας και μικροβιολογίας. Τα περισσότερα οφέλη από την χρήση CPOE, έχουν αναφερθεί σε ενδονοσοκομειακή χρήση καθώς και χρήση στο τμήμα επειγόντων περιστατικών.
Η χρήση των συστημάτων εργαστηρίου CPOE για εξωτερικούς ασθενείς παρουσιάζει ένα ιδιαίτερο σύνολο δυσκολιών που προκύπτουν από την ετερογένεια των περιπτώσεων στα εξωτερικά ιατρεία. Για να αντιμετωπισθεί η πρόκληση που υπάρχει στο εξωτερικά ιατρεία, κάποια εργαστήρια, έχουν αναπτύξει web-sites που επιτρέπουν στους γιατρούς στα εξωτερικά ιατρεία για να παραγγείλουν εξετάσεις και δούν τα αποτελέσματα.

Συμπέρασμα

Τα συστήματα CPOE προσφέρουν στον κλινικό εργαστήριο ένα ισχυρό εργαλείο για την επιλογή κατάλληλων εξετάσεων και την ενίσχυση της ακρίβειας και της αποτελεσματικότητας όλης της διαδικασίας των εργαστηριακών δοκιμών.
Δυνητικά οφέλη περιλαμβάνουν τη βελτιωμένη χρήση των δοκιμών, την μείωση του κόστους, τα λιγότερα λάθη, και την καλύτερη τήρηση των κατευθυντήριων γραμμών. Πολλές στρατηγικές έχουν χρησιμοποιηθεί στο πλαίσιο των συστημάτων CPOE για να βελτιώσουν τις ροές εργασίας και τις πρακτικές σχετικές με την παραγγελία εξετάσεων. Ένας από τους καθοριστικούς παράγοντες της χρησιμότητας και λειτουργικότητα ενός συστήματος CPOE είναι η ικανότητα του συστήματος να επικοινωνεί και να αλληλεπιδρά με άλλα τμήματα του ηλεκτρονικού φακέλου. Δεδομένης της μεταβλητότητας των συστημάτων και των εφαρμογών, οι διευθυντές των εργαστηρίων πρέπει να σχεδιάζουν προσεκτικά την εφαρμογή των CPOE συστημάτων, ώστε να διασφαλίζεται ότι το σύστημα είναι συμβατό με τις ροές εργασίας του οργανισμού και θα είναι σε θέση να επιτύχει τους στόχους του ιδρύματος.